神经源性膀胱尿道功能障碍的康复治疗
神经源性膀胱尿道功能障碍的康复治疗
神经源性膀胱并非是单种疾病的名称，而是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能失常，由此而产生一系列并发症的疾病的总称。其涉及多种神经系统疾病，包括中枢性疾病、外周性神经病变、手术和外伤等造成神经系统损伤，以及一些累及神经系统的感染性疾病等。膀胱、尿道功能的改变对人体的影响千差万别，对其进行准确的评价和及时正确的处理，可以有效避免肾功能损坏等不良并发症，提高患者的生活质量。
神经源性膀胱的康复治疗原则
一“平衡膀胱”的概念及神经源膀胱治疗目的
在对神经源膀胱处理过程中，保护上尿路功能是治疗的重点，其中建立及维持对上尿路无损害威胁的“平衡膀胱”(balanced bladder)是治疗的最主要目标。在很多情况下，神经源性膀胱患者不能恢复正常的排尿功能，但必须在治疗的基础上建立“平衡膀胱”，后者基本含义是指通过调整达到一种膀胱尿道在功能上的新的平衡，其基本的要求为膀胱能低压储尿并有较大的膀胱容量，能在不用尿管下排空膀胱，无尿失禁，上尿路功能不受损害。与恢复膀胱尿道功能不同，“平衡膀胱”并不一定是恢复生理上的平衡，而指是强调在功能上的平衡，如降低尿道阻力以适应逼尿肌收缩无力，获得膀胱排空;用人工尿道括约肌替代关闭不全或功能亢进的尿道括约肌等[1-5]。
二、尿动力学检查结果作为选择治疗方案依据
尽管神经源膀胱的临床表现都是排尿功能障碍，但因神经损伤的部位及病程的差异，膀胱尿道解剖及功能的病理变化迥异。所以在处理神经源膀胱的过程中，我们不能完全以神经损伤的病史、查体及影像学检查作为治疗依据。尿流动力检查是对膀胱尿道功能变化的检查，如同时增加同步影像检查还可以发现膀胱尿道的解剖异常，如膀胱输尿管返流、膀胱憩室及内括约肌功能失调等。尿流动力检查结果亦是神经源膀胱分类的重要依据，神经源性膀胱的处理时必须依照尿动力检查的发现，而不是仅仅参考神经系统的病史及检查。
三、积极治疗原发病，定期随访
对原发性神经病变可治愈和可恢复者，可在保证膀胱处于一种相对安全“平衡膀胱”状态下，对原发病进行治疗，继而促进膀胱尿道功能恢复。
因为导致神经源性膀胱的神经性疾病往往是动态变化的，变化方向也是非恒定的，有些疾病可以好转，甚至自行治愈，更多的神经性病变向恶化方向发展。这种走势决定了神经源性膀胱的状态也是动态变化的，因此需要对每一个神经源性膀胱患者进行严格的追踪随访，以根据患者的当时情况决定是否需要相应更改治疗方案，或了解是否有新出现的需要治疗的并发症。
四、预防和治疗并发症，改善患者生活质量
保护逼尿肌功能，积极预防和治疗肾积水和膀胱输尿管返流等上尿路并发症，治疗常见的尿路感染、泌尿系结石等并发症，采用合理的排尿或集尿等辅助装置，维持正常的个人生活和社会生活，减轻痛苦，提高患者生活质量。
神经源性膀胱的康复治疗方法
神经源性膀胱的康复治疗是十分重要的治疗手段，具有经济、实效和副作用少等优点，各类保守治疗的手段和理念应终生贯穿于神经源性膀胱患者的各个处置阶段，但应严格掌握指征。
一、行为疗法
行为疗法(Behavioral Therapy)即通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，以便减少下尿路功能障碍对机体功能的损害。行为疗法包括盆底锻炼、生物反馈和膀胱训练等。
盆底锻炼(Pelvic Floor Exercises，PFEs)，又称“Kegel锻炼”，指患者有意识地对以提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩以便加强控尿能力，可作为基本锻炼方法或作为其他治疗的辅助锻炼方法。采用生物反馈(Biofeedback)的方法，即采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，以使患者或医生了解盆底锻炼的正确性，可以加强盆底锻炼的效果。
二、排尿功能的管理
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中枢神经系统疾患 如脑血管意外、脑萎缩、脑脊髓肿瘤、侧索硬化等引起的神经源性膀胱。手术 如前列腺切除术、膀胱颈部手术、直肠癌根治术、子宫颈癌根治术、腹主动脉瘤手术等,损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经。尿潴留 老年前列腺增生、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等引起的尿潴留。不稳定性膀胱 膀胱肿瘤、结石、炎症、异物等引起不稳定性膀胱。
前列腺增生可以手术吗 前列腺增生手术的并发症
术中出血往往足最常见的并发痹。由于前列腺位置深在，血供丰富，切除后创面往往无法通过缝合止血，只能依靠压迫止血；前列
腺组织内富含纤维素酶，可以将愈合组织中的纤维索分解为葡萄糖等，从而影响愈合。
各种前列腺手术后几天至数周内都可能发生急性附宰炎，如发生附宰炎，应加强抗茵药物治疗。思者卧床休息，阴囊抬高，早期局部冷敷，后期热敷，形成脓肿则切开引流。
部分拔除尿管后的患者可出现暂时性尿失禁，多为暂时性的，由膀跳功能障碍所引起，持续数日或数周后可自行消失。应鼓励患者做缩肛练习，或接受药物治疗等。个别患者可因膀胱颈和尿道外括约肌损伤较重，或神经损伤．而发生永久性尿失禁。此外，术前存在神经源性膀胱(包括膀胱收缩无力或膀胱功能不稳定)的患者，术后也可能出现尿失禁。对于术后尿失禁的患者，需要进行尿动力学检查甚至膀胱镜检查以区分尿失禁的病因，明确病因后再采取相应治疗。
由于前列腺炎症、偶发前列腺癌等原因，增生的前列腺腺体与外科包膜、直肠等周围脏器粘连．在切除腺体时，可以导致外科包膜撕裂．甚至损伤直肠。如果术中出现这种情况，应该依据损伤情况，采用分层缝合损伤直肠，或者结肠造瘦，后期处理。
前列腺术席呵发生尿道狭窄和膀胱颈狭窄，表现为排尿困难，尿线细，严重者可发生充溢性尿失禁。排尿困难也可能与下尿路梗阻时间太长，膀胱中与排尿相关的神经、肌肉功能丧失，或继发尿道粘膜损伤、泌尿系感染有关。因此，术中应正确对合胳肮教膜和尿道教膜，避免膀胱颈过度缝合．术后应选择适当直径、质量过关的导尿管，并按时拔除尿管，术中、术后充分预防感染，积极康复锻炼。
勃起功能障碍是手术后严重影响生活质量的并发症之一，该并发症的发生率与患者的年龄相关。此外还可出现逆向射精，这是因为前列腺手术切除后，往往导致残留的前列腺窝解剖异常，精液排出的正常通道改变，膀胀颈部功能障碍，尿道脊变形，精液不是通过尿道外口排山体外，而是逆行射人膀胱内。发生逆向射精者可采取药物治疗和手术治疗，药物治疗为抗胆碱能药物，或肾上腺素类药物，手术治疗应严格掌握适应证。
神经性膀胱炎的预防诊断
控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。在生活中要注意勤换内裤，经常清洗，对于会阴部的卫生要多注意。每次排尿应该尽量排尽，不要让膀胱有残余的尿液。神经原性膀胱包括两个部份，首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次为神经原性膀胱属于哪一类型。
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1.中枢神经系统疾患
如脑血管意外、脑萎缩、脑脊髓肿瘤、侧索硬化等引起的神经源性膀胱。
2.手术
如前列腺切除术、膀胱颈部手术、直肠癌根治术、子宫颈癌根治术、腹主动脉瘤手术等，损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经。
3.尿潴留
前列腺增生、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等引起的尿潴留。
4.不稳定性膀胱
膀胱肿瘤、结石、炎症、异物等引起不稳定性膀胱。
5.妇女绝经期后
雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退。
6.分娩损伤
子宫脱垂，膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱。
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1.中枢神经系统疾患 如脑血管意外、脑萎缩、脑脊髓肿瘤、侧索硬化等引起的神经源性膀胱。
2.手术 如前列腺切除术、膀胱颈部手术、直肠癌根治术、子宫颈癌根治术、腹主动脉瘤手术等，损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经。
3.尿潴留 前列腺增生、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等引起的尿潴留。
4.不稳定性膀胱 膀胱肿瘤、结石、炎症、异物等引起不稳定性膀胱。
5.妇女绝经期后 雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退。
6.分娩损伤 子宫脱垂、膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱。
脊髓炎有哪些典型表现
1、运动障碍
早期常见脊髓休克，表现截瘫、肢体及张力低和腱反射消失，无病理征。休克期多为2-4周或更长，脊髓损害严重、合并肺部及尿路感染并发症和褥疮者较长。恢复期肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理征，肢体肌力由远端逐渐恢复。
2、感觉障碍
病变节段以下所有感觉缺失，在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。
3、自主神经功能障碍
早期尿便潴流，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁;随着脊髓功能恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300—400ml时自主排尿，称为反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、支架松脆和角化过度。
4、临床还表现与感染后脊髓炎相似，但进展较缓慢
病情常在1-3周内达到高峰。前区感染可不明显，多为不完全横贯性损害，表现一或双侧下肢无力或瘫痪，伴麻木感，感觉障碍水平不明显或有两个平面，并出现尿便障碍。
致老年人尿失禁的原因
1.中枢神经系统疾患如脑血管意外脑萎缩脑脊髓肿瘤侧索硬化等引起的神经源性膀胱
2.手术如前列腺切除术膀胱颈部手术直肠癌根治术子宫颈癌根治术腹主动脉瘤手术等损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经
3.尿潴留前列腺增生膀胱颈挛缩尿道狭窄等引起的尿潴留
4.不稳定性膀胱膀胱肿瘤结石炎症异物等引起不稳定性膀胱
5.妇女绝经期后雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退
6.分娩损伤子宫脱垂膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱
尿失禁的常见分类
(1) 真性尿失禁(持续尿失禁) 是指在任何体位及任何时候发生的尿失禁。由于神经源性膀胱功能障碍、膀胱逼尿肌过度收缩、尿道括约肌的严重受损、膀胱失去贮尿功能都可以引起真性尿失禁。常见于括约肌或其支配神经的病变。
(2) 压力性尿失禁 是指在腹部压力增高时(如咳嗽、打喷嚏、跑步、用力、突然改变体位等)引起的尿失禁。此时膀胱逼尿肌功能正常，而尿道括约肌或盆底及尿道周围的肌肉松驰，尿道压力降低。在正常情况下尚能控制排尿，一量腹部压力增加导致膀胱内压力增加并超过尿道阻力时，就会有尿液溢出。压力性尿失禁多见于分娩损伤、绝经期妇女(阴道前壁支持力量减弱)，在男性则可见于前列腺手术后(根治性前列腺切除术后)尿道外括约肌损伤、会阴部及尿道损伤及尿道手术后等。有压力性尿失禁的病人膀胱内一般没有剩余尿。压力性尿失禁也可由于身体活动所引起的逼尿肌过度活动所致，即所谓的“压力性反射亢进”。
(3) 充盈尿失禁 是指由于各种原因所致的慢性尿潴留后，膀胱在极度充盈的情况下，膀胱内压力超过正常尿道括约肌的阻力，尿液从尿道溢出。多见于前列腺增生症等下尿路梗阻性疾病的晚期。也可见于神经源性膀胱等疾病。充盈性尿失禁可以由逼尿肌不稳定或括约肌功能障碍所致。只根据病史及体格检查有时很难作出充盈性尿失禁的诊断，特别对肥胖的病人。充盈性尿失禁的病人膀胱内一般有大量剩余尿。
(4) 急迫性尿失禁 是指患者因膀胱内病变引起膀胱收缩并产生强烈尿意的情况下，不能控制小便而使尿液流出。主要是由于逼尿肌的过度活动所致。又可以分感觉急迫性尿失禁和运动急迫性尿失禁两种。前者主要见于膀胱的病变，如膀胱及尿道的急性炎症、膀胱结核、间质性膀胱炎、膀胱肿瘤、膀胱结石等疾病;后者则可因逼尿肌的过度活动、神经源性膀胱、伴有膀胱顺应性降低的晚期膀胱出口梗阻(BOO)所致。